早在1993年世界卫生组织就声明肺结核是一个全球性的公共健康危机，从此，世界卫生组织就不断地在全球范围内加强应对该疾病的努力。尽管付出了巨大努力，在2000年世界卫生组织预计每年世界范围内仍然有8,700,000新增的肺结核患者。快速增加的艾滋病传染率、不断扩大的贫困水平以及在很多地区崩溃的公共医疗服务都加剧了肺结核问题。

世界卫生组织所建议的治疗方案已经被证明不管是在预防或者治疗肺结核中都是极其有效的，但是肺结核药物的患者非依从性极大地阻止了世界卫生组织在全球范围内对肺结核病的有效控制。

这个章节主要介绍患者在治疗中的行为以及当前医疗服务者所采用的一些提升药物依从性的方式。我们希望这个章节可以帮助大家提升对于药物依从性的认识并且最终可以针对肺结核药物的依从性制定出有效的方案性文件。（全文3000多字只需20分钟读完价值10万的报告）

1 依从性的定义

在肺结核控制中对于治疗方案的依从性可以被直接定义为患者服药行为。患者的依从性可以由过程主导或者结果主导两种方式来测量。结果主导是使用治疗后的效果来作为治疗是否成功的标志，包括了治愈率等等。过程主导则包括了一些间接性的信息，比如是否按时回访以及药片计数来测量患者的依从性。但是这些间接性的指标如何和真正的服药情况的相关度仍然是一个未知数。

非依从性和依从性可以被定义为，在治疗过程中，理想的治疗结果是否可能达到（依从）或者不太可能达到（非依从）。现在还没有其它经过实验验证的方式可以准确描述肺结核治疗的依从性，所以在定义肺结核治疗的依从性的时候获取患者服用药物的数量以及服药时间这些关键信息。在个体水平上这些信息是非常必要的，但是当我们扩大到整体人群健康的时候可能需要一种更加容易实现的方式。所以治疗的成功率，包括多少患者被治愈、直接监测多少患者完成治疗方案以及短期策略DOTS等，尽管只是一个间接的指标但是仍然是目前较现实的测量用药依从性的方式。

2 影响依从性的原因

很多不同的因素都会影响肺结核治疗的依从性，其中包括了患者本身的特性，患者和医生之间的关系，治疗方案以及治疗环境等等。有研究认为非依从性是一种来自于治疗与生活中的各种诱惑之间碰撞的不可避免的副产品，包括工作、娱乐、友情以及家庭生活。影响肺结核药物的依从性的主要原因如下：

A 经济结构性因素。肺结核常常影响的是那些我们非常难以接触到的人群，包括无家可归者，失业者以及而穷人。缺乏有效的社会支持以及不稳定的生活环境都是影响这些患者的依从性的因素。

B 患者相关因素。种族，性别以及年龄都被发现与患者的依从性相关。对肺结核的知识以及对肺结核药物的信心都会影响到患者是否能够完成整个治疗流程。另外，在一些文化中，患者也可能选择传统的治疗方式来治疗，从而影响到药物依从性。在一些肺结核患者中，不稳定的心理状态，比如药物成瘾、抑郁、心理压力等等都会对依从性的行为产生重要的影响。

C 药物的复杂性。需要服用的药物以及他们所带来的副作用都会严重的影响患者是否会继续使用这个治疗方案。在标准的世界卫生组织治疗方案中，在最初（两到三个月）也就是强化治疗阶段中需要用到四种不同的药物，并且在后续的治疗中（六至八个月内）还需要用到两到三种的药物。这些药物通常需要每天服用或者至少每周服用三次。

D 医疗服务者与患者之间的支持关系。患者对于核心医疗服务者的满意程度被认为是影响患者药物依从性的一个重要的因素，但是这种感情带入的关系是非常难以在实际治疗中发展出来，尤其是在那些肺结核高发的国家。在这些国家里，医疗服务者往往缺乏训练，超量工作，无法被正确的引导，或者没有受到足够的支持。

E 医疗服务模式。临床服务的提供方式也会影响到患者的依从性，包括治疗专业性，患者支持体系以及服务时间的灵活性等。在许多应对肺结核的紧急医疗服务环境中，医疗服务者是以治疗急性症状为主来进行组织和提供服务的，所以这些医疗服务者缺乏对长期用药依从性管理的技能。这导致了患者的自我管理没有被很好引导和使用，后续治疗也是断断续续。

3 依从性的预测

在理论上，如果患者潜在的非依从性风险可以在早期管理中被发现，医疗服务者就可以有针对性的进行个性化的干预以帮助患者继续治疗。但不幸的是，现有的证据表明医疗服务者缺乏可以准确预测患者非依从性风险的方法。

有研究，在未完成治疗的患者样本中分析了200个不同的变量因素。很多决定依从性的因素都无法改变。比如性别、年龄或者文化水平的差异都缺乏可靠的方式去补偿。更进一步的说，人口特征、社会以及其他患者特性与患者的治疗意愿和动机并没有太多关联性，也无法解释为什么有些拥有潜在非依从性特征的患者也会持续完成整个治疗流程。在长期的治疗过程中，肺结核患者在继续治疗以及考虑退出之间往往有明显而频繁的心理摇摆。

很多流行病学的研究尝试从生物医学的角度来理解患者的非依从性。在这些研究的框架内，肺结核患者往往被认为是治疗的接受方，理应遵守医疗服务者的治疗方案。不符合这个预期的非依从性患者往往被简单地认为是“异常的”而被剔除。这种方式忽略了患者行为非常复杂并且被很多不同的因素所影响的这个事实，其中包括了患者的社会文化属性，健康理念以及对于疾病的一些主观认知。

数个社会心理学的研究尝试从健康行为的角度去创造一种新的理论模型来研究依从性的问题。IMB模型就结合了信息、动机以及行为技能，以期为提高肺结核的依从性建立一种有用的方案。这个模型展示了信息是高依从性的先决条件但是信息本身并没有办法改变低依从性患者的行为。患者自身的动力以及行为技能是在患者行为改变过程中决定性的因素。

4 改善依从性的策略

A 干预方式的分类

- 员工动力以及监督：包括了对健康服务者的训练以及管理来帮助他们更好地应对肺结核患者。

- 缺席方案：对没有及时回访的患者所采取的行动。

- 督促：定时提醒来帮助患者按时回访。

- 健康教育：关于肺结核以及治疗必要性的基础信息。

- 奖励以及报销：通过金钱或者其他现金等同物对患者参加治疗过程中的费用进行报销或者提高回访的吸引力。

- 合同：患者书面或者口头承诺完成治疗或者定时回访。

- 同伴协助：由同样社会背景的人陪伴或者协助肺结核患者返回治疗中心

- 全面监督治疗（DOT）：由指定的受过训练的人员来直接监督患者服用药物的情况，可以是健康工作者，社区义工或者家庭成员。

B 全面监督治疗（世界卫生组织DOTS方案）

全面用药监督的概念是由Wallace Fox在1950年代首次提出, 并且现在也被称为全面监督治疗（DOT）。在肺结核治疗领域，自1960年代开始，DOT首次在中国香港和印度马德拉斯被使用，并且现在已经被广泛建议采用。世界卫生组织建议将DOT作为提高肺结核患者依从性的方法之一使用。

DOT包含的范围远远超过简单的监督患者吞服药物。肺结核高发国家的不同项目分别证明了消除社会经济障碍的DOT疗法可以增加患者的依从性和治愈率。在肺结核低发国家，比如美国，DOT项目则很复杂并且大量使用社会支持、住房、粮票和法律的复合方式来低成本高效率的管理患者。

从1991年开始，世界卫生组织开始倡导DOTS策略也就是短期全面用药监督策略。DOTS是一个更加复杂全面的技术和管理策略，包含了如下五个模块：

- 政策承诺

- 使用痰显微镜对长期咳嗽的患者进行筛查

- 基于DOT管理的标准化短期化疗

- 持续的药品供应

- 标准化的记录和报告系统来对个体患者以及整体干预方案进行评估

C 干预效率的证据

不幸的是，当前仍然缺乏对于提升肺结核患者依从性干预策略的严格实验。量化研究通常关注与干预的有效性以及效率。研究方法需要根据不同干预方式的特性来选择。

关于DOT以及其他不同的社会支持策略如何影响药物依从性仍然未知。随机临床实验表明在肺结核患者中采用DOT管理与自我服药之间的依从性并没有区别。两个系统性研究回顾16个独立的随机临床实验，证明了DOT策略通常不能独立提高依从性，必须和其它干预方式一起使用。

另一方面，关于DOTS效率的研究则展示了DOTS可以有效地提高治疗的成功率。在这些研究中，实验的设计能更准确评估社会支持因素的效果，所以可以更准确地反映出社会、行为以及经济因素对于患者的影响。

其他很多不同的干预方式也被发现对于依从性有很明显的提升效果。有实验发现对于没有定时回访的患者采用信件提醒非常有效，哪怕是文盲患者。另一个实验声明，人力密集型的家庭访问方式比信件提醒更有效果。还有实验发现电话提醒的方式也对患者持续的遵守治疗有效。但是这些研究往往都在特定的地区展开所以并没有广泛的意义。举个例子, 电话或者信件提醒的方式在大多数肺结核高发国家没有实际的意义，因为大部分患者没有电话或者信箱。

来自美国的研究发现金钱刺激可以有效地提高患者的依从性。如果给予无家可归者以及毒品服用者每人5美元，他们的依从性会有显著地提升。但是同样的方法对于刚出狱的人员却没有决定性的效果，也可能是样本的数量太小的原因。

健康教育无法有效提升肺结核患者依从性。曾有研究声明健康教育能起到作用但该实验的设计存在明显缺陷。在这个实验中，接受健康教育的患者每三个月都会被定期联系，然而控制组中患者只有在整个实验的结束阶段才会被联系，所以健康教育以及增加医疗关注两者之间的效果很难被区分。在Morisky和他的同事的研究中由于金钱激励和教育干预被混淆，所以，也无法证明健康教育的益处。更近期的一个研究中发现健康教育并不比日常管理更能提高患者的依从性，并且健康教育与金钱激励结合的干预方式与单独采用金钱激励的干预方式并无任何区别。

最后，以医疗服务者为干预目标的研究发现，被密切监督的医疗服务者所管理的患者更有可能完成整个治疗。

5 未来研究方向

未来的研究方向应当关注于下列方向：

- 提高肺结核治疗的依从性的干预模型的研究

- 准确描述患者的行为模式

- 对于不同的干预策略效果的研究

- 对于具体的干预策略进行效率和成本研究

- 优先在肺结核多发的中等或者低收入国家进行不同干预方式的研究